FIRMA AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS

Para realizar nuestra primera sesión de terapia, necesito que leas y aceptes rellenando tus datos en el formulario este CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE TUS DATOS.

Una vez lo hayas hecho, ya no será necesario para siguientes sesiones. Abajo del todo encontrarás el formulario y dale a “FIRMAR Y ACEPTAR”. Gracias

Almudena Naharro
N.º Coleg.: AN06424
635 76 42 14
info@almudenanaharro.es

MANIFIESTO QUE:

1. He recibido de la psicóloga ALMUDENA NAHARRO MORENO toda la información necesaria, de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán a lo largo del proceso que se deriva de la demanda que he formulado, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y normas de deontología profesional de la Psicología. Así mismo reconozco expresamente que la psicóloga me ha informado de la necesidad de informar al/la otro/a padre/madre respecto de la intervención solicitada para lo cual el/la solicitante se compromete a comunicárselo, eximiendo a la psicóloga de realizar tal comunicación, por expresado motivo.

2. Que, una vez valorada la necesidad del tratamiento o intervención precisa, de la que he recibido información en los términos antes indicados, ACUERDO Y COMPROMETO con la psicóloga que suscribe este documento, que será solo ella quien se encargará de prestarlo, conforme a indicada información.

3. Así mismo quedo informado/a de que el presente consentimiento PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE, en cualquier momento, tanto por el/la paciente como por la profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.

4. Igualmente, he sido informad/a de:

a) Que en cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos y la Ley Organica 3/2018, de 5 Diciembre de PDGDD, los datos personales que facilita, se recogerán en el fichero de pacientes cuyo responsable es ALMUDENA NAHARRO MORENO. Los datos se recogerán con la única finalidad de elaborar los documentos derivados de esta intervención profesional, su facturación, seguimiento posterior y las funciones propias de la actividad profesional que los justifica.

b) Que en cualquier momento la persona titular de los datos personales podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación, oposición, olvido, portabilidad y limitación del tratamiento, dirigiéndose por escrito al profesional de la psicología antes indicado, en la dirección de correo electrónico info@almudenanaharro.es.

c) Que la responsable del fichero ha adoptado las medidas de seguridad que están a su alcance para proteger la inviolabilidad de sus datos personales en sus instalaciones, sistemas y ficheros. Asimismo, la responsable del fichero garantiza la confidencialidad de los datos personales; éstos sólo podrán ser revelados a las autoridades públicas competentes en caso de que le sean requeridos de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias aplicables. Tomando ello en consideración, por el presente documento, expresamente AUTORIZO y COMPROMETO, con la psicóloga ALMUDENA NAHARRO MORENO para realizar la citada intervención profesional, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice las indicadas intervenciones, y para que los datos sean incorporados a los ficheros antes mencionados para su tratamiento conforme a los fines especificados.

5. Doy mi consentimiento expreso para recibir información comercial por vía electrónica.